Calculer le remboursement de sa mutuelle et celui de la Sécurité sociale est souvent un casse-tête. Pour comprendre ce qui est remboursé, comment et par qui, encore faut-il au préalable maîtriser le jargon propre à l'univers des assurances maladies. Focus sur des les termes qu'il convient de maîtriser.
Du tarif de convention au ticket modérateur
Le tarif de convention est le tarif fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte médical. Il peut s’agir d’une consultation chez un spécialiste, d’une hospitalisation ou d’un achat de médicament. L'Assurance maladie a une grille de remboursement très précise pour chacun des actes médicaux subit pas l'assuré. Le ticket modérateur représente quant à lui l’écart entre le montant de remboursement pris en charge par la Sécurité Sociale, eu égard au tarif de convention. Il est en effet très rare que cette dernière rembourse l’intégralité du tarif de convention. C’est donc la mutuelle santé qui prendra en charge une partie de ce ticket modérateur. D'où l'intérêt de souscrire à une mutuelle santé si l'on souhaite être remboursé correctement.
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Le remboursement de la part de la mutuelle
Chaque mutuelle peut prévoir de rembourser différemment selon sa propre politique. On peut ainsi envisager un remboursement sur Frais Réels. L'assuré est alors remboursé pour l’intégralité des frais dans la limite des plafonds de sa couverture. Certaines mutuelles pratiquent le remboursement en pourcentage du remboursement de la Sécurité Sociale tandis que d'autres vont appliquer un remboursement sur la base du Tarif de Convention. Un pourcentage de remboursement (en principe de 100% à 300%) s’applique au tarif de convention auquel est soustrait le remboursement de la Sécurité Sociale. La formule du remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) existe aussi. Ce plafond mensuel s’établit aujourd’hui à 3311 euros. Enfin, certaines mutuelles pratiquent un remboursement au forfait. Il concerne principalement l’optique, les appareils auditifs ou les prothèses dentaires dont les remboursements de la Sécurité Sociale sont assez faibles. Ces forfaits annuels varient en fonction de la couverture du contrat.
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